中國醫改，醫聯體如何從松散變緊密？

當前，中國醫改中，對于醫聯體的重視，超過了許多單項改革。可以說醫聯體是當前國家衛生改革高度關注的重點和熱點，也是建立分級診療、提升社區服務能力、實現公立醫院、社區衛生服務中心各司其責構建中國醫療新體系的關鍵舉措。值得社會各界關注。

第一，國內醫聯體發展歷程。

醫聯體基本上可以稱之為中國特色。世界各國的探索也大都不同。2009年，《深化醫藥衛生體制改革的意見》中提出要採取增強綜合措施，“引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診”。國務院在《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》中提出要“鼓勵地方制定分級診療標準，開展社區首診制試點，建立基層醫療機構與上級醫院和雙向轉診制度”。

以CNKI醫院知識倉庫、報紙和會議文獻等為數據源，檢索，醫聯體最早的是1985年4月《中國醫院管理》刊發的“城市醫療服務的新形式——介紹哈爾濱醫大一院醫療聯合體”，2007年開始建立的北京大學人民醫院醫聯體、2010年7月成立的上海靜安區醫療聯合體、2011年1月啟動建設的以上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院為龍頭的“瑞金一盧灣醫療聯合體”、2012年7月成立北京朝陽醫院和安貞醫院醫聯體等等，目前全國各地對于醫聯體進行了多種形式的探索。

可以說，國內醫聯體建設經歷了自愿結合到區域化、松散型，半緊密型，再到緊密型醫聯體建設，逐步探索出中國醫聯體建設的一條新路。

第二，無錫二院崇安醫聯體創新探索。

作為全市醫改的重大民生項目，2009年，無錫二院與崇安區六個社區衛生中心對口支援幫扶的基礎上，于2014年12月底正式成立無錫二院與江海社區衛生服務中心半緊密型醫療聯合體模式。開設醫聯體門診、將二院藥房延伸到社區、選派名醫專家每天坐診社區等，全力推進醫聯體工作。患者在江海社區衛生服務中心可以享受到“三直接一優先”（直接掛二院號，直接接受二院醫生服務，直接取二院藥，醫聯體病人大型檢查、預約、轉診優先）等服務，實現檢驗檢查一體化、消毒供應一體化、門診預約一體化、繼續教育一體化和費用結算一臺式服務，讓社區居民在家門口享受到三甲醫院優質的醫療服務，受到社區居民交口稱贊。這個改革過程跨越了松散到半緊密的狀態。

2017年12月，為加快推進緊密型醫聯體建設，無錫二院與梁溪區社區衛生服務中心建立緊密型醫聯體模式，逐步在內部實行行政、業務、人才、醫保、藥品、信息、績效、后勤等“八個合一”，真正使醫聯體成為服務、責任、利益、管理共同體，強化分級診療職能，提升群眾看病就醫的體驗，全面推進醫療服務合作步伐，一定程度緩解了區域居民看病難、看病貴的問題。開始探索主體醫院與社區醫院更加緊密的改革探索。

第三，熱點討論。

一是主動適應健康中國戰略。

醫聯體建設是在當前健康中國戰略背景下一種新型的醫療服務合作模式的探索，可以幫助社區進一步明確發展定位，優化醫療流程，激發整體活力，提高診療技術水平，讓更多的老百姓受益。隨著社區醫療技術水平的提高，服務項目的增加，醫療服務范圍的擴大，社區醫院的效益和效率提升，同時三級醫院的公益性得到充分發揮，提高了醫院的品牌影響力。

二是發揮緊密互補作用。

從目前全國范圍內來看，全國2000余家三級醫院中，參與醫聯體建設的醫院目前可能已經達到了50%左右。醫聯體建設取得的成效是顯而易見的，客觀上讓三級醫院、二級醫院和一級醫療機構的聯系更加緊密、更加有組織，充分發揮了三級醫療的互補作用。大醫院派出專家服務社區患者，減少轉出社區的人數，盡可能將患者留存社區，有效實行分級診療，減少患者往返，節約醫療資源。

三是實現行政管理統一化。

通過分級診療和雙向轉診的實現，使得為大部分患者提供的醫療服務可以在一個醫聯體內部得到解決。也就是說，初診在社區，一般疾病到二級醫院，急危重疾病就轉三級醫院，三級醫院診療結束后需要康復或進一步護理的患者，可以再轉到二級醫院和一級醫院。在這種形式下，所提供的醫療服務是比較完整的，也是醫聯體的支撐和價值體現，實現行政管理統一化。

四是功能定位明晰化。

三級醫院在醫療體系中居于頂端，主要做專科醫療，社區醫療機構主要負責慢性病、常見病的診治。建立起“金字塔”格局的分級診療模式，社區衛生服務中心將致力于常見病、多發病的診治，一些急復雜疑難疾病要依托大醫院的技術力量。病人在社區首診，必要時轉至三級醫院診療，康復回社區，為分級診療探出一條新路。

五是實現雙方互惠雙贏。

醫聯體在管理體制方面，打破了傳統衛生行政部門同時行使辦醫和監管公立醫院的管辦合一的管理體制，破解管辦分開、醫療資源合理配置、醫療機構協作分工這三大難題。在惠民方面，緩解群眾看病難、看病貴的理性選擇。給予相應的補貼政策，由暗補變為明補。

第四，若干建議。

一是亟需打通最后一公里。

以病人為中心，從社區到二級醫院，到三級醫院雙向轉診，并且提供有效的醫療序貫服務！這應該是醫聯體構建的一種全新醫療服務模式。醫聯體作為打破行政管理架構的約束，開展醫院之間的醫療協作和完整的醫療配合，這其中必須要有嚴謹的醫療管理制度保證和上下協調、院際通暢的分級診療制度作為保障。從現行的區域醫療法規和醫院管理制度來看，幾乎沒有一個區域有比較成熟的醫聯體管理制度和運行機制。主要還是依靠醫院的自覺性和醫聯體內部的一些約定來進行。缺乏剛性的要求和約束，也缺乏共享共建的機制與利益分配。

二是醫保政策應予大力支持。

現在很多醫聯體開展困難，就在于醫保對它的結算支持不夠。比如說，在一、二級醫療機構內開設了三級醫院的聯合病房，它的醫保定額如何算？在這些區域內專家門診的定額怎么算？這些問題影響了醫聯體開展的積極性，同時也影響了它可持續性的轉診。現在有些地區的醫聯體在搞“武裝割據”，將醫保定額與總額進行瓜分和封閉，這種模式可能也是弊大于利的，既不方便患者的診療，也不能保證醫療活動的有效性。這種醫聯體的改革，目的性和實效性可能都是打問號的！

三是需要行政體制和管理的進一步放權。

由于行政區劃的不統一，醫聯體內部的管理比較弱化或是流于形式，這種情況可能需要衛生行政部門讓渡出一部分行政權力給醫聯體的核心醫院，使其對醫療聯合體內部有比較強的制約管理作用、引領作用以及內部的行政管理和分配作用。如果說沒有管理的支撐、沒有經濟的統一管理權限，這樣的醫聯體是難以為繼或者說很難長久的。

【來源：搜狐網】